Выбор метода лечения при переломе шейки бедра

Выбрать правильный метод лечения при переломе шейки бедренной кости ещё лет двадцать-тридцать назад было очень непростым делом для врача. Ясно было, что стандартные методы лечения переломов – гипс, скелетное вытяжение и т.п. чаще всего не давали хорошего результата. Особенно это касалось пожилых и пациентов со сложными переломами с большим смещением.

В самом деле, достичь обездвиженности отломков при этом переломе очень сложно из-за очень большого (вспомним физику!) рычага воздействия смещающей отломки силы. Но даже когда достаточная неподвижность достигалась, сращение всё равно наступало далеко не всегда. А вот осложнения от неподвижного лежания на койке становились реальной угрозой здоровью и жизни.

Теперь же вполне понятны причины такого плохого сращения, и они описаны в соответствующей статье и к лечению переломов шейки бедра выработан обоснованный и вполне определённый подход.

Основные методы лечения

Сейчас для лечения переломов шейки бедра применяются несколько методов и все они имеют достаточно чёткие показания.

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Начинаю с него, потому что в наши дни – это наиболее часто применяемый метод оперативного лечения. Объясняется это тем, что основная масса пациентов с переломом шейки бедренной кости – это пожилые и престарелые люди. Применимость других методов оперативного лечения – остеосинтеза шейки, у пациентов старших возрастов очень низкая, поскольку вероятность сращения даже при хорошей фиксации отломков чаще всего крайне мала.

Эндопротезирование тазобедренного сустава даёт хорошее, а главное — быстрое восстановление опорности ноги и функции тазобедренного сустава. После операции можно вставать и ходить уже на следующий день. Это как раз то, что нужно пожилому пациенту – получить возможность двигаться до того, как начнут развиваться характерный для гиподинамии осложнения – пневмония, венозные тромбозы, пролежни.

Как уже было отмечено, такие операции выполняются в тех случаях, когда имеется необходимость как можно быстрее дать возможность пациенту вставать и ходить (а в этом, в принципе, всегда есть необходимость) и при этом перспективы остеосинтеза сомнительны из-за неблагоприятного типа перелома или возраста пациента. Эндопротезирование при переломах шейки бедра имеет некоторые особенности, которые описаны в специальной статье.

Остеосинтез шейки бедра

Остеосинтез – это операция, цель которой – скрепление костных отломков и обеспечение их неподвижности на время сращения кости. Соответственно, такие операции применимы в тех случаях, когда тип перелома позволяет ожидать сращения с достаточной долей вероятности. То есть, к остеосинтезу прибегают чаще у относительно молодых пациентов в случае благоприятного типа перелома – базальный или трансцервикальный перелом без существенного смещения.

Операция остеосинтеза предполагает, как правило, достаточно длительный период ходьбы с разгрузкой оперированной конечности с помощью костылей или другой дополнительной опоры. Нарушение режима ограничения нагрузок чревато несращением перелома и образованием ложного сустава шейки бедра. Длительность этого периода зависит от особенностей перелома и от применяемых для остеосинтеза металлических конструкций.

Последние достаточно разнообразны, но все современные конструкции надёжны и прочны. Они могут быть представлены и специальными винтами, вкручивающиеся в шейку бедренной кости, и достаточно сложными многокомпонентными системами, как, например, «Динамический бедренный винт». Выбор подходящей конструкции для остеосинтеза следует доверить врачу, который будет выполнять операцию.

Конечно, видов оперативного лечения для перелома шейки бедра было предложено очень много, однако большинство из них демонстрируют не лучшие результаты и применяются в наши дни крайне редко.

Почему не всегда возможна операция?

Казалось бы, раз оперативные методы лечения настолько хороши, то проблема перелома шейки бедра в наши дни решена. Однако есть некоторые ситуации, при которых любая операция невозможна. Невозможно, например, делать операцию пациенту, у которого есть риск развития ишемии миокарда и инфаркта, у которого имеется декомпенсация сахарного диабета, или тому, у кого есть признаки обострения язвенной болезни желудка или хронического пиелонефрита. Тогда от операции приходится отказаться, по крайней мере, временно.

Но самое печальное, что зачастую невозможность операции возникают совсем не по медицинским противопоказаниям.

Представим абсолютно типичную ситуацию с пациентом, у которого есть перелом шейки бедра. Прибыв в районную больницу, пациент сталкивается с невозможностью провести в ней надлежащее лечение. Главная причина в том, что больницы не имеют в своём распоряжении необходимые устройства для остеосинтеза или эндопротезирования. То есть, сделать операцию, в принципе, можно, но ничего необходимого для неё В НУЖНЫЙ МОМЕНТ нет.

Какой выход? Их несколько.

Добиваться обеспечения необходимыми устройствами? Можно. Но даже при положительном решении организация закупки необходимых материалов работает крайне медленно и неповоротливо. Проходят недели, прежде чем становится возможным операция.

Чаще всего в больницах рекомендуют обращаться в мед. учреждение, которое получает квоты на Высокотехнологичную помощь (ВМП). Реально? Да! Но ВМП оказывается в плановом порядке и существует очередь, срок ожидания в которой бывает не один месяц.

Приобрести необходимое самим? Это, пожалуй, наиболее быстрый способ из всех. Но и у него на пути возможны задержки и проволочки. Во-первых, руководство не всех больниц соглашается с самостоятельным приобретением пациентами необходимых расходных материалов. Во-вторых, в силу отсутствия регулярной практики выполнения таких операций к этому могут быть не готовы специалисты-хирурги. В-третьих, в больнице может не быть некоторых необходимых инструментов и оборудования.

Есть, конечно, надёжный и достаточно простой путь – найти частную клинику, специализирующуюся на травматологии и ортопедии и как можно раньше доставить пациента туда.  И рассмотреть такую возможность обязательно стоит. Но, предположим, по каким-то причинам и это невозможно.

Всё это приводит к тому, что далеко не всегда оказывается возможным выполнение операции в оптимальные сроки и у пациента успевают развиться осложнения, делающие невозможной операцию уже по медицинским противопоказаниям. Тогда и врачи, и пациент вынуждены согласиться с тем, что единственный путь – это консервативное лечение.

Консервативное лечение

Ранее считалось обязательной иммобилизация пациента. И для этого применялись разные методы – и наложение гипса (как минимум, от груди до пятки, надо сказать) и скелетное вытяжение. Но на самом деле, иммобилизация не столько способствует успешному лечению, сколько противоречит ему. Напомню, что основная причина нежелательных исходов перелома шейки бедра – это осложнения, развивающиеся от вынужденной гиподинамии. Пневмония, венозный тромбоз, пролежни – все эти явления как раз и провоцируются ограничением движений. Так что, кроме неудобства, они могут причинить ещё и прямой вред здоровью.

Поэтому главная идея современного подхода к консервативному лечению – это не обездвиживание пациента, а наоборот – как можно быстрая мобилизация. И этой идеей продиктована и цель такого лечения. Она, как ни парадоксально, заключается не в достижении сращения перелома (во многих случаях – это невыполнимая задача), а в обучении пациента активности даже при наличии перелома. При этом, закономерный исход перелома – превращение его в ложный сустав шейки бедра. И в данном случае это совершенно оправдано. Ведь только так можно избежать прямой опасности для здоровья и, иногда, жизни посредством устранения опасности гиподинамических осложнений.

Таким образом, алгоритм выбора метода лечения сводится к тому, чтобы оценить возможность операции. И если становится понятным, что оперативное лечение невозможно по тем или иным причинам, прибегать к консервативному лечению функциональным методом.

Комментарии запрещены.